Pflegeberatung

Der Pflegegrad - Vom Antrag bis zur Bewilligung

Sehr oft entsteht Pflegedürftigkeit überraschend, wie z.B. einem Schlaganfall. In vielen Fällen ist der Weg zur Pflegebedürftigkeit aber ein schleichender Prozess. Deshalb! Wenn Sie den Eindruck haben, dass Sie oder Ihr Angehöriger regelmäßig Hilfe im Alltag benötigen, dann sollten Sie Pflegeleistungen bei Ihrer Pflegekasse beantragen. Man ist nämlich nicht erst dann pflegebedürftig, wenn nichts mehr geht. Elementar ist vielmehr die Frage, ob körperliche und / oder geistige Einschränkungen Ihren oder den Alltag Ihres Angehörigen beeinträchtigen. wir zeigen Ihnen auf dieser Seite, wie sie schrittweise Pflegelesitungen beantragen und was hierbei zu beachten ist.

 

Schritt 1: Antrag stellen

Kontaktieren Sie dazu ihre Kranken-/Pflegekasse. Es genügt eine formlose E-Mail oder ein kurzer formloser Brief. Von einer telefonischen Antragstellung raten wir ab, weil Sie dann nicht nachweisen können, wann Sie den Antrag gestellt haben. Kümmern Sie sich rechtzeitig, denn Pflegeleistungen erhalten Sie frühestens ab Beginn des Monats, an dem Sie den Antrag gestellt haben. Übrigens, Frist beachten: Die Pflegekasse muss den Antrag innerhalb von 25 Arbeitstagen bearbeiten, in dringenden Fällen schneller.

 

Schritt 2: Antrag ausfüllen

Wenn es schnell gehen soll, dann können Sie auch Schritt 1 überspringen und klicken sich sofort durch die Internetseite Ihrer Kranken-/Pflegekasse. Ergebnis von Schritt 1 ist nämlich, dass Ihre Kasse Ihnen ein Antragsformular mit vielen Fragen zuschickt. Füllen Sie den Antrag sorgfältig und in Ruhe aus. Wenn Fragen auftauchen, fragen Sie bei der Pflegekasse, in einem Pflegestützpunkt oder auch unserer Pflegeberatung nach. Sie haben nämlich einen gesetzlichen Anspruch auf Pflegeberatung. Schicken Sie dann das ausgefüllte Formular an die Pflegekasse zurück.

Kleiner Service für Sie: Wir haben für Sie die Links zu den Anträgen der bekanntesten Pflegekassen nachfolgend aufgelistet. Ihre Kasse ist nicht gelistet ? Suchen Sie auf den Seiten Ihrer Kasse nach "Antrag für Pflegeleistungen".

Kranken-/PflegekasseLink zum Antrag
AOK Antrag herunterladen
Barmer Antrag herunterladen
Antrag online ausfüllen
TK Antrag online ausfüllen
IKK Antrag herunterladen
DAK Antrag online ausfüllen
KKH Antrag herunterladen
Knappschaft Antrag herunterladen
SVLFG Antrag herunterladen

Unsere Ausfüllhilfe

Leider hat jede Pflegekasse ihr eigenes Antragsformular. Diese Formulare sind zwar unterschiedlich umfangreich, aber die wesentlichen Begriffe und Fragen gleich. Deshalb können wir Ihnen nachfolgend eine Hilfestellung geben und die wichtigsten Begriffe erklären

 

Erstantrag

Falls Sie / der Pflegebedürftige noch keine Leistungen der Pflegeversicherung erhalten, stellen Sie auf diese Weise einen Antrag. Ob Pflegebedürftigkeit vorliegt, wird dann geprüft. Wenn ja, erhalten Sie einen Pflegegrad.

Höherstufungsantrag

Hat die Pflegekasse bereits einen Pflegegrad anerkannt, doch mittlerweile haben sich bei dem Pflegebedürftigen weitere Einschränkungen der Fähigkeiten oder bei der Selbstständigkeit ergeben? Dann stellen Sie einen Höherstufungsantrag. Der wird eine erneute Begutachtung nach sich ziehen. Sind danach die Voraussetzungen für einen höheren Pflegegrad erfüllt, erhalten Sie höhere Leistungen.

Änderung der Pflegeleistung ab

Ein Pflegebedürftiger kann zwischen verschiedenen Leistungsarten wählen und sie auch miteinander kombinieren. Möchten Sie die Leistungsart wechseln, stellen Sie einen Antrag auf Leistungsänderung.

Ein Beispiel: Bisher wurde eine Pflegebedürftige von ihrem Ehemann gepflegt, jetzt soll ein Pflegedienst die Versorgung übernehmen. Darum ändert die Pflegebedürftige ihre Leistungen – statt Pflegegeld möchte sie nun Sachleistungen bekommen.

 

Daten zum Betreuer / Bevollmächtigten

Ein Betreuer wird eingesetzt, wenn sich ein Mensch nicht mehr selbst um seine Angelegenheiten kümmern kann und keine Vorsorgevollmacht vorliegt. Die gesetzliche Betreuung muss immer vom Betreuungsgericht angeordnet werden und wird für die Bereiche bestimmt, die der Betreute nicht mehr selbst regeln kann. In diesen Bereichen entscheidet der Betreuer für den Betreuten. Ist ein Betreuer vorhanden, so benötigt die Pflegekasse auch die Kontaktdaten (Name, Adresse, Telefonnummer) des Betreuers, damit sie ihn bei Rückfragen erreichen kann.

Wichtig: Denken Sie daran, eine Kopie des Betreuer-Ausweises beizulegen!

Ein Bevollmächtigter ist eine Person, die aufgrund einer Vollmacht in gesundheitlichen, rechtlichen oder finanziellen Angelegenheiten für eine andere Person entscheidet. Ist ein Bevollmächtigter vorhanden, so benötigt die Pflegekasse auch seine Kontaktdaten (Name, Adresse, Telefonnummer), damit sie ihn bei Rückfragen erreichen kann.

Wichtig: Denken Sie daran, eine Kopie des Vollmacht beizulegen!

 

Pflegegeld

Mit dem von der Pflegeversicherung ausgezahlten Pflegegeld kann der Pflegebedürftige selbst entscheiden, wie die Pflege sichergestellt werden soll. Er kann sich zum Beispiel von Familienangehörigen, Nachbarn oder Freunden pflegen lassen. In der Regel wird das Pflegegeld dann an die Personen weitergegeben, die die Pflege ausführen.

Pflegesachleistung

Mit Pflegesachleistung ist die häusliche Pflege durch einen ambulanten Pflegedienst gemeint. Die Pflegekasse übernimmt die Kosten bis zu einem Höchstbetrag, der sich nach dem Pflegegrad richtet.

Kombinationsleistung

Es ist auch möglich, Pflegesachleistung und Pflegegeld in Anspruch zu nehmen, dann wird dies Kombinationsleistung genannt. Das kann sinnvoll sein, wenn sie den Pflegedienst nicht für die komplette Höhe des Sachleistungsbetrags nutzen wollen.

Ein typisches Beispiel:

Bei Pflegegrad 3 stehen Ihnen Sachleistungen in Höhe von 1298 Euro zur Verfügung. Möchten Sie gar keine Sachleistungen, hätten Sie stattdessen Anspruch auf 545 Euro Pflegegeld. Statt sich für das eine oder das andere zu entscheiden, können Sie die beiden Leistungen auch miteinander kombinieren.

Lassen Sie sich zum Beispiel vom ambulanten Pflegedienst nur bei körperlich besonders anstrengenden Aufgaben helfen, kommen Sie vielleicht mit 519,20 Euro hin - das wären 40 Prozent der maximal möglichen Sachleistungen.

Die nicht genutzten 60 Prozent können Sie sich dann als Pflegegeld auszahlen lassen. Von den maximal möglichen 545 Euro Pflegegeld ziehen Sie die 40 Prozent ab und haben dann noch über: 327 Euro. Damit können Sie sich bei weiteren Unterstützern erkenntlich zeigen, vielleicht hilft Ihnen ja zum Beispiel ein Verwandter beim Einkaufen und bei Arztbesuchen.

Tages- oder Nachtpflege

Angebote der Tages- oder Nachtpflege gelten als teilstationäre Angebote. Die Pflegebedürftigen werden dort über den Tag oder in der Nacht versorgt, die übrige Zeit verbringen sie zu Hause. Zusätzlich besteht Anspruch auf ambulante Leistungen wie Pflegesachleistungen, Pflegegeld oder Kombinationsleistungen. Dies soll die häusliche Pflege ergänzen und stärken. Pflegende Angehörige sollen Entlastung erfahren und Pflegebedürftige, die nicht allein bleiben können, versorgt sein.

Vollstationäre Pflege

Mit vollstationärer Pflege ist die Versorgung in einer stationären Pflegeeinrichtung, also einem Heim, gemeint.

Vollstationäre Pflege in Einrichtungen der Behindertenhilfe

Gemeint sind Pflegeeinrichtungen für Menschen mit Behinderung.

 

Die Pflege wird durchgeführt von

Wenn jemand aus dem privaten Umfeld die Pflege übernimmt, wird derjenige auch "Pflegeperson" genannt. Das können Angehörige (z.B. Ehefrau, Tochter, Sohn), aber auch Nachbarn oder Freunde sein. Gegenüber der Pflegekasse ist wichtig, dass diese Person den Pflegebedürftigen nicht erwerbsmäßig versorgt.

Wenn die Voraussetzungen erfüllt sind, stellt die Pflegeversicherung für die Pflegepersonen bestimmte Sozialleistungen, Unfallversicherungsschutz, sowie Beiträge zur Renten- und Arbeitslosenversicherung zur Verfügung. Um zu ermitteln, ob hier Ansprüche bestehen, benötigt sie die Daten der Pflegepersonen.

In Frage kommt auch eine durch den Pflegebedürftigen selbst angestellte Pflegekraft. Achtung: Gemeint sind hiermit nicht Dienstleister wie ambulante Pflegedienste, die ihr Personal für die Pflege schicken. Mit einer angestellten Pflegekraft ist jemand gemeint, mit dem Sie selbst direkt einen Vertrag abgeschlossen haben.

Ein Pflegedienst / Pflegeheim / eine Einrichtung schließlich meint, dass Sie einen Vertrag mit einem Unternehmen abgeschlossen haben, das wiederum sein Personal für die Pflege einsetzt. Bei ambulanten Pflegediensten zum Beispiel ist das der Normalfall.

 

Die Pflegebedürftigkeit ist Folge von

Die Pflegekasse fragt ab, ob andere Kostenträger an den Pflegekosten beteiligt sein können oder ob eine Verrechnung von Leistungen in Frage kommt.

 

Ich erhalte bereits Pflegeleistungen oder habe Leistungen beantragt

Die Pflegekasse fragt ab, ob andere Kostenträger an den Pflegekosten beteiligt sein können oder ob eine Verrechnung von Leistungen in Frage kommt.

 

Ich habe Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge nach beamtenrechtlichen Vorschriften, weil

Beihilfe ist eine finanzielle Unterstützung in Krankheits-, Geburts-, Pflege- und Todesfällen für deutsche Beamte, Soldaten und Berufsrichter. Mit abgedeckt sind außerdem deren Kinder sowie deren Ehepartner, soweit diese nicht selbst sozialversicherungspflichtig sind.

Besteht ein Beihilfeanspruch, beteiligen sich die Beihilfestellen prozentual an den Pflegekosten. Deshalb möchte die Pflegekasse das wissen.

 

Bitte überweisen Sie das Pflegegeld auf folgendes Konto

Die Kontoverbindung ist erforderlich, damit die Pflegekasse Leistungen an den Versicherten auszahlen kann.

 

Vom Wohnort abweichende Aufenthaltsadresse

Eventuell wird die pflegebedürftige Person nicht im eigenen Haushalt, sondern z.B. im Haushalt der Tochter gepflegt. Dann ist es für die Pflegekasse wichtig zu wissen, wie sie dort Kontakt zum Pflegebedürftigen aufnehmen kann.

 

Der Termin zur Begutachtung soll vereinbart werden mit

Es ist sinnvoll, dass bei einer Begutachtung eine Pflegeperson, ein Angehöriger oder eine andere Vertrauensperson anwesend ist. Wenn mit dieser Person der Begutachtungstermin abgestimmt werden soll, teilen Sie der Pflegekassen ihre Anschrift mit.

 

Schweigepflichtentbindung

Damit die Pflegekasse Entscheidungen zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit treffen kann, braucht sie Informationen unter anderem von Ärzten, Therapeuten, Krankenhäusern, Rehabilitationseinrichtungen, Altenpflegeinrichtungen und dem Gutachter des medizinischen Dienstes der Krankenkassen. Da jedoch alle diese Personen / Einrichtungen der Schweigepflicht unterliegen, unterstützt die Entbindung von der Schweigepflicht die Bearbeitung der Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Sie können sie jederzeit widerrufen.

 

Datenschutzhinweis

Der Hinweis auf den Datenschutz ist gesetzlich vorgeschrieben. Hier erhalten Sie entweder direkt die entsprechenden Angaben oder finden einen Verweis auf die Stelle, an der Sie sie erhalten.

 

Schritt 3: Der MD kündigt sich an

Die Leistungen der Pflegeversicherung hängen vom Pflegegrad ab. Deshalb kommt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MD) bzw. bei privat Pflegeversicherten der Gutachterdienst Medicproof. Der Gutachter kündigt sich rechtzeitig zu seinem Hausbesuch an. Hinweis: Sorgen sie unbedingt dafür, dass ein Angehöriger oder eine Pflegeperson bei diesem Termin dabei ist. Diese Person kann dem Gutachter wichtige Hinweise zur Pflegesituation geben.

 

Schritt 4: Erklärfilm zur Pflegegradermittlung

 

 

Schritt 5: Das Ergebnis

1.Erkennt die Pflegekasse den angestrebten Pflegegrad an, werden die beantragten Leistungen bewilligt. Die Leistungen bekommen Sie in der Regel rückwirkend ab dem Monat, in dem Sie den Antrag gestellt haben. Hierüber erhalten Sie einen ausführlichen und detaillierten Bescheid.

2. Lehnt die Pflegekasse den Antrag ab oder erkennt den gewünschten Pflegegrad nicht an, können Sie Widerspruch einlegen. Den Widerspruch schicken Sie empfehlenswerterweise per Post (Einschreiben) an die Pflegekasse. (Frist: innerhalb eines Monats nach Zugang des Bescheids). Eine ausführliche Begründung können Sie übrigens auch später nachreichen. Es erfolgt eine Zweitbegutachtung, die sehr oft positiv für sie läuft. Am Ende dieses Widerspruchsverfahrens bekommen Sie den Widerspruchsbescheid.

3. Sollte auch dieses Widerspruchsverfahren einen ablehnenden Ausgang haben, können Sie vor dem Sozialgericht klagen.